2019년 하계 청소년해외문화탐방

뜨는 곳은 이유가 있다

“ 상상 이상의 나라, 러시아 ”

신청서류

Ⅰ.	참가 신청서
Ⅱ.	개인정보수집 및 환불규정 동의서
Ⅲ.	여권사본 첨부

2019 하계 청소년해외문화탐방[러시아] 참가 신청서

* 본 참가 신청서는 부모님께서 직접 작성해 주시기 바랍니다.

* 본 참가 신청서는 자녀들의 참가여부를 결정짓는 근거 자료가 되며, 프로그램을 준비하는 기초자료로 사용됩니다.

또한 건강기록표는 국외에서 활동하는 동안 아이들의 건강을 위한 중요한 자료입니다. 빠짐없이 기록해주세요.

■참가자 기본정보

참가자	이름(한글명)		이름(영문명)	※여권과 일치!
	학교 / 학년	학교 학년	나이 및 성별	세	남 / 여
	주민등록번호		여권번호
			발급일/만료일
	주 소	우( - )
	E-mail		참가자연락처
	해외문화탐방을 알게된 경로		동행자 (친구/형제자매)
보호자	이 름		관 계
	비상연락처	부) 모)	기타 연락처

■참가자 건강 사항

*참가자 건강정보에 관한 내용입니다. 정확한 정보는 아이들의 안전한 여행을 위해 필수사항입니다.

혈액형	형	시 력	좌 우	건강상태	양호 ․ 보통 ․ 허약
신 장	cm	체 중	kg	체 형	비만 ․ 표준 ․ 허약
▣ 해당되는 항목에 ○표시해 주세요. □ 고혈압 □ 저혈압 □ 심장질환 □ 간질 □ 당뇨 □ 최근에 수술함 □ 야뇨증 □ 몽유병 □ 피부질환 □ 불면증 □ 알레르기(약, 음식 등) □ 기타(변비, 전염이 의심되는 병 등) 위에 표시한 사항에 관해 자세히 설명하여 주십시오. ▣ 상시 복용해야 할 약이 있나요? □ 네 □ 아니요 ▶있다면 복용 약 종류/복용횟수를 기록해주세요 ▣ 특별히 앓고 있는 병, 복용하고 있는 약 또는 특별히 겪었던 병력이 있으면 기록해 주세요. ▣ 위의 항목 외에 자녀가 가지고 있는 특이한 건강상의 유의점이 있다면 기록해 주세요.

본인은 서대문청소년수련관에서 운영하는

2019년 하계 청소년 해외문화탐방(러시아) 프로그램 참가를 신청합니다.

2019년       월        일

신청자 :             (인)

보호자 :             (인)

2019년 동계 청소년 해외문화탐방[러시아] 개인정보수집 및 환불규정 동의서

1. 개인정보 수집 · 활용 및 제3자 제공

*귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 프로그램 신청이 제한을 받을 수 있습니다.

예

아니오

▪ 해외문화탐방 일정 기간동안 발생하는 모든 위급상황에 대한 처리는 담당 지도사에게 결정을 위임합니다.

⇛ 신청 시, 담당자에게 전달하지 않은 사항(질병, 사고이력, 특이체질, 개별특성 등)으로 인해 발생하는 상황은

서대문청소년수련관에서 배상하지 않습니다.

▪ 개인정보보호법 표준지침에 의거하여 신청에 필요한 참가자의 성명, 주민번호, 주소, 연락처, 여권번호       등의 개인정보를 수집함에 동의합니다.

▪ 활동사진 활용 동의

동계해외문화탐방 활동기록(사진)과 활동사진 활용에 있어 동의합니다.

▪ 제3자 제공 동의

협력여행사에 항공권, 숙박 및 일정 관련 현지 예약 진행과 관련하여 성명, 주민번호, 여권정보를 제공함에        동의합니다.

2. 환불규정

*귀하는 환불규정 동의에 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 프로그램 신청이 제한을 받을 수 있습니다.

예

아니오

▪ 개인적인 사정으로 인하여 프로그램을 불참하게 될 경우 소비자보호원-소비자분쟁해결기준-해외여행

규정(제15조)에 근거한 서대문청소년수련관 환불규정에 따라 환불수수료가 발생함에 동의합니다.

규 정	기 간	취소료
여행 출발 30일전까지 취소 요청 시	6월 23일까지 통보	없음
여행 출발 20일전까지 취소 요청 시	7월 03일까지 통보	50만원
여행 출발 10일전까지 취소 요청 시	7월 13일까지 통보	80만원
여행 출발 7일전까지 취소 요청 시	7월 18일까지 통보	100만원
여행 출발 2일전까지 취소 요청 시	7월 22일까지 통보	120만원
여행 출발 1일전~당일 취소 요청 시	1일전~당일 통보	참가비 100%

▪ 천재지변으로 인해 귀국일정이 늦어지는 등, 추가금액이 발생할 경우, 참가자 개인 부담으로 추후 청구됨에     동의합니다.

3. 납부 방법

예

아니오

▪ 현금결제 시, 최종금액 완납 후 현금영수증은 희망자에 한해 출국 전 일괄 발행

▪ 카드결제는 현장 방문(지하 매점)가능

⇛ 월~금(09:00~22:00, 점심시간 제외) / 토(09:00~17:00, 점심시간 제외) 결제가능

납부일	납부 금액	비 고
1차 납부(신청접수 시)	500,000원	일시납/ 카드결제 가능
2차 납부(2019.7.1.(월)까지)	2,290,000원
총 계	2,790,000원
※ 입금 계좌 안내: 우리은행 1005-782-000101(예금주:서대문청소년수련관)

참가비	포함내역	항공, 호텔[4박(2인1실) 1박], 식사, 차량, 교통비, 여행자 보험, 가이드, 입장료, 체험비, Tip
	불포함내역	여권 발급비용, 개인여비

위의 개인정보 수집 및 환불규정, 납부방법에 동의합니다.

2019년       월        일

신청자 :             (인)

보호자 :             (인)

* 문화탐방 신청 구비서류 : 신청서+여권사본+선입금(500,000원)

* 문의, 신청 : 서대문청소년수련관 02-334-0080(내선 306) / bigteaching@daum.net 메일로 제출

2019년 동계 청소년 해외문화탐방[러시아] 여권사본 첨부

○ 참가자의 서명과 사진이 있는 면을 첨부하여 주시기 바랍니다.